歯髄保存ができる場合はよいのですが、診断を誤って治療が遅くなると、神経障害性疼痛として引きずることがあります。

「しばらく我慢すれば、そのうち治るだろう」と安易に考えずに、歯科医院に相談してください。この場合、まず知覚過敏処置や咬合調整を実施しますが、それでも症状が改善しないようであれば神経を抜く（抜髄）必要があります。

※参考書籍
　「歯内療法の三種の神器」　北村　和夫　著　　デンタルダイヤモンド社

MTAを用いた穿孔封鎖の一般的な成功率は80.9%(Siew K, J Endod, 2015)といわれています。

ただし、位置、大きさ、根の状況によって抜歯もあると思われます。

※参考書籍
　「治癒に導くエンドの秘訣」　株式会社ヒョーロン・パブリッシャーズ

根に病変がなければ必ずしも抜く必要はありません。

どうしてもとりたいということであれば、次のような研究結果がありますので、歯科医と相談してください。

USを用いた破折片の除去率は33%～95%です（Pathways of the pulp, 11th ed. 2015）。

※US・・・超音波装置(ultrasonic device)

マイクロスコープ下で破折片が見える場合の除去率は85%で（Nevares G, et al, J Endod, 2012）、さらに、バイパス術やマセランキットを用いた従来の方法と比較してUSによる除去方法は根管形態や破折部位にかかわらず高い成功率を示します（Gencoglu N, et al, Eur J Dent, 2009）。

※参考書籍
　「治癒に導くエンドの秘訣」　株式会社ヒョーロン・パブリッシャーズ

根管処置後の痛みのことを術後疼痛（フレアーアップ）といいます。

術後疼痛（フレアーアップ）は急性的に生じ、12時間までがピークで、通常は72時間以内に治まる疼痛とされています。
長引く疼痛（侵害受容性疼痛以外の疼痛）とは異なります。
統計では、65%以上の患者さまは根管治療後に何らかの痛みを感じていますが、そのほとんどは2～3日で消失しています。

術前に疼痛がある症例は、術後疼痛（フレアーアップ）が出現しやすいのですが、根尖病変があるかどうかに関しては今のところ分かっていません。
ちなみにはじめての根管治療（イニシャルトリートメント）と再根管治療（リトリートメント）では、再根管治療のほうが術後疼痛（フレアーアップ）が生じやすいというデータもあります。

また、外科を伴わない再根管治療をした後に、臨床症状（瘻孔や疼痛）が消えない場合、外科による再根管治療をすることになります。

レントゲン写真の診断で治療をするかどうかを決めるときには術後経過期間の長さが重要になってきます。なぜなら、病変が治癒するまで十分な時間が必要とされるからです。

とある論文では、「術前に根尖病変のある歯が完全に治癒するまで4～5年必要であり、レントゲン写真の診断では術後1年で89%は治癒傾向に向かう」とあります。

術後1年でレントゲン写真の診断で治癒傾向が認められなければ、外科による再根管治療が必要となるかもしれません。

※参考書籍
　『歯内・歯周・補綴治療の臨床判断　「こんなときどうする？」を解決するヒント26』
　赤野弘明　岡崎英起　牛窪敏博 クインテッセンス出版株式会社

異所性痛とは、痛みの原因となっている部位とは異なる部位に痛みが発生することで、3つの種類があります。

1.関連痛（Referred Pain）

痛みの原因の部位を支配している中枢神経が同神経支配下にある別の場所で感じる痛みのこと。

痛みを感じる場所に麻酔や処置をしても痛みの程度に変化はなし。

2.投影痛（Projected Pain）

痛みの原因部位にある神経の延長線上で感じる痛みのこと。

3.中枢痛（Central Pain）

中枢神経に痛みの原因があり、その神経支配下の部位で感じる痛みのこと。

※参考書籍
　「ビジュアライズド　イラストレーションズ　How to Endodontics The state of the Art」
　寺内　吉継　著　　クインテッセンス出版株式会社

根っこの処置に使う針先で折れて残ってしまったものを「破折ファイル」といいます。
まず『破折ファイルを除去すべきか否か』を決めることはとても重要なことだと認識してください。
とある論文では、「ファイルが破折する頻度は数パーセントであり、その治癒にはほとんど影響しない」とあります。
つまり、破折ファイルをあまり問題視することもないと考えられるのです。

【術前に破折ファイルが存在する場合の考え方】

治療が必要な歯の術前レントゲン写真で歯の根っこのなかに破折ファイルが確認できる場合、3つのポイントを診査します。

1.根尖病変の有無
2.根管充填の状態（質）
3.臨床症状

再補綴のために治療を開始する症例で、病変もなく充填も厳密で症状もなければ、除去はせずに、破折ファイル上端部の可能な範囲まで歯を形成して、根管充填を緊密に行い、経過観察をします。
一方、根尖病変が存在するなら、除去する必要性が高くなり、痛みの既往があればなおさら必要となってきます。その場合、痛みの原因は破折ファイルが存在する歯の根っこかどうかを調べることが重要となってきます。

※参考書籍
　『歯内・歯周・補綴治療の臨床判断　「こんなときどうする？」を解決するヒント26』
　赤野弘明　岡崎英起　牛窪敏博 クインテッセンス出版株式会社

　「新　楽しくわかる　クリニカルエンドドントロジー」小林　千尋　著　　医歯薬出版株式会社

歯根の彎曲及び根管数や形態の評価、特に複根歯における評価に関し、非常に有効です。

例えば、上顎第一大臼歯の近心頬側第二根管（MB2）は、口内法では40%程度しか描出できないのに対し、CTでは90%程度確認できると報告されています。

北島一宏. おさえておきたい！PET/CTの診断のポイント. 第1回　PET/CTを正しく診断するための基礎知識. 画像診断. 2015; 35: 120-125.

隈部洋平, 田中信三, 岡村光英, 平塚康之, 山田光一郎, 山原孝平, 小山泰司. 頭頸部扁平上皮癌の頸部リンパ節転移診断におけるPET/CTの有用性. 頭頸部癌. 2012; 38: 69-73.

坂本　攝. 特集　明日からの臨床に役立つPET講座. 頭頸部癌のPET/CT. 臨床放射線. 2011; 56: 702-707.

病変の検出率は、CBCT像で判定するとデンタルエックス線写真で判定した場合より13～30%程度高くなります。

デンタルエックス線写真と比較すると、以下のようなものを診査するのに有用です。

1.根尖病変の広がり

2.歯根、癒合・分岐・側枝・異常形態などの複雑な根管形態

3.根管の彎曲方向、彎曲の大きさ

4.根管の狭窄の程度

5.見つからない根管口の位置

6.破折ファイルの位置

7.穿孔部位

8.歯根破折の可能性（わかりにくいことも多い）

9.下顎管あるいは上顎洞と根尖との位置関係

10.非定型的な症例を呈する症例、あるいは通常のエックス線検査で原因歯を確定できない症例

11.歯内疾患以外の疾患との鑑別診断

12.過剰根管充填、根管内器具破折、根管の石灰化、穿孔など、歯内療法を困難とする状態の術中診査と術後評価

13.外傷による歯根破折、歯の脱臼や変位、骨折などの診断

14.歯根外部吸収の鑑別診断、処置方針決定および予後の予測

15.外科的歯内療法における術前診査（根尖と周囲の解剖学的構造と位置関係の診査）

16.インプラント治療の術前診査

※参考書籍
　「歯科放射線　第56巻2016第1号」
　NPO法人日本歯科放射線学会

　「エンド　難症例への挑戦　よりよい治癒を目指して」
　小林千尋　戸田賀世　著　　医歯薬出版株式会社

　「新　楽しくわかる　クリニカルエンドドントロジー」
　小林　千尋　著　　医歯薬出版株式会社

　「歯内療法のケースアセスメントと臨床　～根管形態からみる・ストラテジーを選ぶ～」
　興地　隆史　著　　医歯薬出版株式会社

再治療については治療成績が悪くなることが、多くの研究で示されています。

非外科的再治療の成績(Sundqvistらによる)

^*1：断髄症例を含む
^*2：根尖病巣があり根管充填された歯のみ
^*3：外科処置された歯を除く

鈴木賢策監訳:グロスマンエンドドンティックス.第10版, 医歯薬出版, 東京, 1983, 288.

Allen RK, Newton CW, Brown CE: A statistical analysis of surgical and nonsurgical endodontic retreatment cases. J Endod, 15: 261-266, 1989.

Sundqvist G, Figodr D, Persson S, Sjögren U: Microbiologic analysis of teeth with failed endodontic treatment and the outcome of conservative re-treatment. Oral Surg Oral Med Oral Pathol, 85: 86-93, 1998.

再治療の成績が不良である原因

1.根管の解剖学的複雑性

2.取り残された細菌および根尖孔外に細菌が生存し、フィルム状の細菌塊（バイオフィルム）を形成している場合

3.歯科医師の不注意で起こる根管や根尖部の破壊、および根管内に残された根っこの処置に使う針先（破折ファイル）や根管充填材ポストなど除去困難な残留物の存在

4.歯科医師の技術的問題および歯科医師の診断と患者さんの歯牙保存に対する価値観の不一致

5.以前の髄腔開拡・根管形成が不適切である可能性が高く、それらの修正が技術的に非常に困難である

6.以前の治療で、ファイル破折、偶発的穿孔などの事故が生じている可能性がある

7.術後長時間にわたって継続した細菌の侵入が考えられ、根管内、象牙細管内、セメント質内、根尖病巣内などに侵入した細菌の除去あるいは殺菌が困難である

8.取りきれないガッタパーチャの裏側に細菌が残る

※参考書籍
　「成功に導くエンドの再治療」
　牛窪　敏博　著　　医歯薬出版株式会社

　「新　楽しくわかる　クリニカルエンドドントロジー」
　小林　千尋　著　　医歯薬出版株式会社

そのような処置を「再植」といいます。

再植の適応症

1. 口腔内での処置が解剖学的に困難とされる大臼歯
2. 舌側への頬舌的な傾斜の著しい歯
3. 再植と同時に歯の挺出処置を行う歯　など

再植の非適応症

1. 根管経由の根管治療が可能な歯
2. 歯根端切除術が可能な歯
3. 歯根の湾曲や肥大がある場合や残存する歯質が薄く、抜歯時に破折の恐れがある歯
4. 歯根が開大した複根の歯
5. 歯周疾患を有し周囲の歯槽骨の吸収が著しい歯
6. 再植後に十分な歯根長が得られない短い歯
7. 外科的な侵襲に耐えられない患者

木ノ本喜史, 朝日陽子, 林美加子：外科的歯内療法としての歯の再植術, 日歯内療誌, 34: 1-10, 2013.

※参考書籍
　「日本歯内療法学会雑誌　第39巻　第3号　平成30年9月　歯内療法」
　日本歯内療法学会

歯根膜が何らかの原因で破損し、骨と歯が直接融合してしまうことを骨癒着といいます。
健全な歯根は歯根膜という非常に薄い膜に覆われています。これが骨と歯の間に介在することでセンサーの役割を果たし、噛み応えを感じることができるのです。
骨癒着を起こすとそのセンサーが働かなくなり、本来の役割を果たせなくなります。

加藤