Answer

1.ARONJの定義

次の3項目すべての診断基準を満たした場合にARONJと診断すると定義されています¹⁾。

①現在あるいは過去にBPまたはデノスマブによる治療歴がある

②医療従事者が指摘してから8週間以上持続して、口腔・顎・顔面領域に骨露出を認める、または口腔内、あるいは口腔外の瘻孔から触知できる骨を8週間以上認める

③顎骨への放射線照射歴がなく、顎骨への転移がない

 

2.ARONJの発症メカニズム

ARONJの発症メカニズムはいまだに十分に解明されていません。その発症は、①骨壊死が先行する「骨壊死型」と②歯性感染症が進展し顎骨骨髄炎をひき起こす「骨髄炎型」の2パターンにわけられます。

顎骨壊死型は無菌性で、骨の壊死は不可逆性です。骨吸収抑制薬の薬理作用が骨壊死の原因であり、骨吸収抑制薬の真の副作用といえます。そのため、後述する口腔管理で骨壊死型のARONJの発症を予防することはできません。

一方で、骨髄炎型では慢性の歯性感染と骨髄炎との境界はあいまいであり、原因となっている根尖病変や歯周病の治療により治癒することもある可逆的な病変です。骨髄炎が進行すると、壊死（腐骨形成）を生じます。骨髄炎型では骨吸収抑制薬はARONJの症状を悪化させる要因の一つであり、適切な口腔管理によってその発症を予防することができる場合が多いです²⁾。

 

3.ARONJのリスク因子

ARONJ発症のリスクは少なくとも3つあると考えられています。それは、①骨吸収抑制薬の累積投与量、②顎骨への侵襲、③局所感染、です。

悪性腫瘍の骨転移などの治療を目的に骨吸収抑制薬を使用している患者さんにおいては、注射による高用量の投与が行われ、骨粗しょう症の治療を目的に低用量で治療している患者さんよりもARONJの発症率が高いとされています。また、骨粗しょう症に対してBPを低用量で内服している患者さんでも4年を超えるとBRONJの発症リスクが高まるとの報告があります。このことからも、骨吸収抑制薬の累積投与量はリスク因子の一つであるとされています³⁾。

骨吸収抑制薬の薬剤添付文書には「報告された症例の多くが抜歯等の顎骨に対する侵襲的な歯科処置や局所感染に関連して発現している」と記載されています。これまでは、ARONJの発症は抜歯などの顎骨への侵襲的処置が原因であるといわれてきました。しかし、抜歯による侵襲だけではなく歯周病や抜歯の原因となった局所感染が顎骨に波及し、骨髄炎型のARONJをひき起こした可能性も高いことがわかってきました。

糖尿病や腎不全患者、ステロイドや免疫抑制薬を使用している患者さんなど、骨代謝異常を有する患者さんはARONJ発症のリスクが高いといわれています。ほかにも先天的な因子、喫煙などのライフスタイルなどがリスク因子として挙げられます^1)、4)。

 

よって、ARONJを予防するためには歯科受診が必要です。

 

1)米田俊之、萩野　浩、杉本利嗣、ほか. 骨吸収抑制薬関連顎骨壊死の病態と管理:顎骨壊死検討委員会ポジションペーパー 2016.
URL：https://www.jsoms.or.jp/medical/wp-content/uploads/2015/08/position_paper2016.pdf

2)Kishimoto H, Noguchi K, Takaoka K. Novel insight into the management of bisphosphonate-related osteonecrosis of the jaw（BRONJ）. Jpn Dent Sci Rev 2019; 55: 95.

3)Ruggiero SL, Dodson TB, Fantasia J, et al. American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons position paper on medication-related osteonecrosis of the jaw-2014 update. J Oral Maxillofac Surg 2014; 72: 1938.

4)厚生労働省. 重篤副作用疾患別対応マニュアル 骨吸収抑制薬に関連する顎骨壊死・顎骨骨髄炎. 2018.
URL：https://www.mhlw.go.jp/topics/2006/11/dl/tp1122-1l13.pdf

 

※参考書籍

糖尿病・内分泌代謝化　第51巻　特別増刊号. Diabetology, Endocrinology & Metabolology July 2020.第8章　治療薬関連の副作用　薬物療法に関連した顎骨壊死

 

Shudo A, Kishimoto H, Takaoka K, Noguchi K. Longterm oral bisphosphonates delay healing after tooth extraction : a single institutional prospective study. Osteoporos Int 2018; 29: 2315.